Antrag auf Kostenerstattung Psychotherapie

Füllen Sie dieses Formular sorgfältig aus, um Ihren Antrag auf Kostenerstattung für Psychotherapie zu erstellen. Ihre Eingaben können Sie im Browser zwischenspeichern.

Hinweis: Unsere Inhalte und Formulare ersetzen keine Rechtsberatung. Sie dienen der allgemeinen Unterstützung. Für verbindliche Auskünfte wenden Sie sich bitte an eine anerkannte Beratungsstelle oder einen Rechtsanwalt.

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Persönliche Angaben Vor- und Nachname: Ihre vollständige Adresse: (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) Geburtsdatum: Versichertennummer: (Finden Sie auf Ihrer Gesundheitskarte)

Krankenkasse Name der Krankenkasse: Vollständige Adresse der Krankenkasse: (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)

Angaben zur Therapiebedürftigkeit Kurze Beschreibung Ihrer Beschwerden/Diagnose: (z.B. seit wann bestehen die Beschwerden, Hauptsymptome, ggf. Verdachtsdiagnose oder bereits ärztlich bestätigte Diagnose. Hinweis auf Notwendigkeitsbescheinigung kann hier erfolgen.)

Nachweis der Therapeutensuche (manuelle Eingabe)

Bitte dokumentieren Sie hier Ihre vergeblichen Versuche, einen Therapieplatz bei kassenzugelassenen Psychotherapeut:innen zu finden. **Mindestens 5 Versuche sind erforderlich.** Maximal 10 können eingetragen werden.
Tipp: Nutzen Sie auch unser detailliertes Kontaktprotokoll-Tool. Die dort gespeicherten Einträge werden weiter unten zur Übersicht angezeigt.

Kontaktversuch 1 (Pflicht) Name des Therapeuten/der Praxis: Datum des Kontakts: Art des Kontakts: (z.B. Telefon, E-Mail, Persönlich) Ergebnis/Antwort: (z.B. Absage, Wartezeit X Monate, keine Antwort, Therapieplatz erst ab Monat Y)

Kontaktversuch 2 (Pflicht) Name des Therapeuten/der Praxis: Datum des Kontakts: Art des Kontakts: (z.B. Telefon, E-Mail, Persönlich) Ergebnis/Antwort: (z.B. Absage, Wartezeit X Monate, keine Antwort, Therapieplatz erst ab Monat Y)

Kontaktversuch 3 (Pflicht) Name des Therapeuten/der Praxis: Datum des Kontakts: Art des Kontakts: (z.B. Telefon, E-Mail, Persönlich) Ergebnis/Antwort: (z.B. Absage, Wartezeit X Monate, keine Antwort, Therapieplatz erst ab Monat Y)

Kontaktversuch 4 (Pflicht) Name des Therapeuten/der Praxis: Datum des Kontakts: Art des Kontakts: (z.B. Telefon, E-Mail, Persönlich) Ergebnis/Antwort: (z.B. Absage, Wartezeit X Monate, keine Antwort, Therapieplatz erst ab Monat Y)

Kontaktversuch 5 (Pflicht) Name des Therapeuten/der Praxis: Datum des Kontakts: Art des Kontakts: (z.B. Telefon, E-Mail, Persönlich) Ergebnis/Antwort: (z.B. Absage, Wartezeit X Monate, keine Antwort, Therapieplatz erst ab Monat Y)

Kontaktversuch 6 (Optional) Name des Therapeuten/der Praxis: Datum des Kontakts: Art des Kontakts: (z.B. Telefon, E-Mail, Persönlich) Ergebnis/Antwort: (z.B. Absage, Wartezeit X Monate, keine Antwort, Therapieplatz erst ab Monat Y)

Kontaktversuch 7 (Optional) Name des Therapeuten/der Praxis: Datum des Kontakts: Art des Kontakts: (z.B. Telefon, E-Mail, Persönlich) Ergebnis/Antwort: (z.B. Absage, Wartezeit X Monate, keine Antwort, Therapieplatz erst ab Monat Y)

Kontaktversuch 8 (Optional) Name des Therapeuten/der Praxis: Datum des Kontakts: Art des Kontakts: (z.B. Telefon, E-Mail, Persönlich) Ergebnis/Antwort: (z.B. Absage, Wartezeit X Monate, keine Antwort, Therapieplatz erst ab Monat Y)

Kontaktversuch 9 (Optional) Name des Therapeuten/der Praxis: Datum des Kontakts: Art des Kontakts: (z.B. Telefon, E-Mail, Persönlich) Ergebnis/Antwort: (z.B. Absage, Wartezeit X Monate, keine Antwort, Therapieplatz erst ab Monat Y)

Kontaktversuch 10 (Optional) Name des Therapeuten/der Praxis: Datum des Kontakts: Art des Kontakts: (z.B. Telefon, E-Mail, Persönlich) Ergebnis/Antwort: (z.B. Absage, Wartezeit X Monate, keine Antwort, Therapieplatz erst ab Monat Y)

Übersicht: Bereits kontaktierte Therapeut:innen (aus Kontaktprotokoll)

Diese Daten stammen aus dem Kontaktprotokoll-Tool und können nur dort bearbeitet werden.

Übersicht: Geplante Kontakte (aus Kontaktprotokoll)

Diese Daten stammen aus dem Kontaktprotokoll-Tool und können nur dort bearbeitet werden.

Gewünschte:r Therapeut:in (für Kostenerstattung)

Geben Sie hier die Daten des/der approbierten Psychotherapeut:in an, bei dem/der Sie die Therapie im Kostenerstattungsverfahren beginnen möchten.

Vor- und Nachname des/der Therapeut:in: Praxisadresse des/der Therapeut:in: Approbation als Psychotherapeut:in vorhanden? Hat der/die Therapeut:in eine Kassenzulassung? Kann die Behandlung zeitnah begonnen werden?

Antrag auf Kostenerstattung Psychotherapie

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